Inne aktualności

UE zatwierdziła leczenie chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C terapią skojarzoną.

W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat zakażeń HCV, proszę przesłać do nas formularz z pytaniem dotyczącym konkretnego zagadnienia.

PANEL HEPATOLOGICZNY: CO NOWEGO W BADANIACH NAD PATOGENEZĄ i TERAPIĄ ZAKAŻEŃ WIRUSEM B i C ZAPALENIA WĄTROBY ?

Sprawozdanie z BIENNALE HEP DART 2007, “Frontiers in drug development for viral hepatitis” (December 9-13, Lahaina, Hawaii)StreszczenieBiennale HEP DART na Hawajach daje twórcze możliwości społeczności naukowców zainteresowanych w problematyce wirusowych zapaleń wątroby wymiany nowych idei i informacji. Tematyka obejmuje zagadnienia od nauk podstawowych, dotyczących patogenezy i modeli terapeutycznych z zastosowaniem nowych generacji inhibitorów wirusa B i C, po ważne informacje uzyskane w ostatnio przeprowadzonych badaniach klinicznych.

Zakażenia nr 1/2008 ; str. 52-58 ; WWW.zakazenia.org.plHEP DART odbywa się co dwa lata na jednej (co roku innej) z wysp hawajskich i ma ograniczoną liczbę uczestników (ok. 100 – 250). Gromadzi hepatologów, immunologów oraz naukowców zaangażowanych w prace nad nowymi lekami przeciwwirusowymi, zarówno uniwersyteckich, jak i pracujących dla firm farmaceutycznych. Główne tematy obejmują nauki podstawowe oraz praktyczne aplikacje. Jest okazją nie tylko do podsumowania zaawansowanych badań, lecz także przedstawienia pomysłów znajdujących się w fazie bardzo wczesnych eksperymentów. Jak również, prezentacji życiowego dorobku szczególnie zasłużonych badaczy; w r. 2007 wybrano w celu uhonorowania Barucha Blumberga, a w r. 2007 Harveya Altera. HEP DART jest jedną z najbardziej owocnych, kreatywnych imprez hepatologicznych, nie obciążoną typowym dla innych zjazdów i kongresów atmosferą natłoku różnego rodzaju ważnych i mniej istotnych informacji.Materiały ze spotkania są publikowane w Global Antiviral Journal. W niniejszym sprawozdaniu wszystkie cytaty (podano nr streszczenia) odnoszą się do omówień w postaci abstraktów zamieszczonych w tomie 3, suplemencie 2 z roku 2007, pomijając inne, „prywatne” źródła autora (notatki z obrad, rozmów, etc). Ze względu na obfitość materiału pominięto w relacji część poświęconą współzakażeniu HIV i HCV, co zostanie wykorzystane przy innej okazji.Wirus B zapalenia wątroby (HBV)Patogeneza zakażenia HBVBliżej poznana, lecz do końca nierozpoznana, patogeneza zakażenia wirusem B zapalenia wątroby, została podsumowana przez zasłużonego dla poruszonego tutaj tematu, Stephena Locarniniego (Melberne), który podkreślił (Abstr. 02) wielorakość strategii przetrwania HBV w ustroju. W tym, wytwarzania w nadmiarze białka powierzchniowego, HBsAg, ekspresji HBeAg oraz wykorzystywania wirusowego minichromosomu, tj. swoistej postaci kowalentnie zamkniętej, kolistej nici HBV DNA (cccDNA, covalently closed circular DNA), będącego transkrypcyjną matrycą, gwarantującą brak przeszkód w uaktywnieniu się w celach replikacyjnych, potencjalnie stwarzanych dla procesu replikacji przez czujny (lecz dający się przez całe lata wyprowadzać w pole) układ odpowiedzi odpornościowej człowieka. HBV nie ma własności cytopatycznych; uszkodzenie wątroby w przebiegu infekcji tym wirusem jest klasycznym przykładem efektywności odpowiedzi ustroju na zakażenie, nota bene zadziwająco rozłożonej na fazy, od w jakiś – z niejasnych powodów - okres niedostrzegania zagrożenia – po nagłe przebudzenie w fazie immunologicznego klirensu. Autor tej relacji jest przekonany, iż okres głębokiego „snu” mechanizmów immunologicznych wrodzonych i adaptywnych jest wyzwaniem poznawczym. Oba ramiona tych korpusów obrony bezwzględnie współdziałają w walce o eradykcję zakażenia (ostatecznie nie do końca wygraną; vide problem minireplikacji). Szczególne znaczenie w tych zmaganiach ma skoordynowana akcja, będąca wypełnianiem programu genetycznego, jeśli tylko nie zawiedzie ustrojowy, sygnałowy, a więc molekularny, system informacji, przez wirusa zakłócany. Główni aktorzy, to HBV z jego swoistą cechą, HBeAg, receptory bramkowe (Toll-like receptors, przede wszystkim TLR-2) komórki: Browicza-Kupffera, NK i dendrytyczne. Sukces głębokiej supresji HBV, do poziomu nie stwarzającego zagrożenia dla ustroju, to skuteczne skoordynowanie obu ramion kontrakcji na zakażenie: filogenetycznie starej (wrodzonej) i młodszej, subtelniejszej (komórkowej), zależnej od wysublimowanego układu zgodności tkankowej). Trochę nadmiernie (dla nas, nie dla ślepej z natury – Natury) splątanej sieci złożoności relacji człowiek – wirus nie należy traktować jako splot problemów „akademickich”. Z jego wnętrza wyłania się wiele zagadnień wymagających rozstrzygnięcia. Są to takie oto motywy: kto i czym powinien być leczony, skoro rośnie liczba realnie dostępnych opcji terapeutycznych, jak można przewidzieć i przeciwdziałać zjawisku oporności HBV na konkretne preparaty i ich sekwencyjne stosowanie, na jak długo należy przewidywać terapię, skoro do tej pory zgromadzone spostrzeżenia mają niski horyzonty czasowy ? Ostatnie zdania nie są cytatami z oryginalnego wystąpienia Autora referatu, lecz – w sposób oczywisty – wiążą się z węzłowymi zagadnieniami, o których jest mowa w tej relacji.Zależność pomiędzy zakażającą dawką a przebiegiem zakażenia wirusowego jest jednym z najciekawszych zagadnień w patogenezie każdej infekcji. Zakłada się, że im większe jest obciążenie ustroju obcymi antygenami, tym wzrasta możliwość wyczerpywania się odpowiedzi odpornościowej i wzrasta ryzyko utrwalenia zakażenia w formę przetrwałą. Hipotezę tę postanowił sprawdzić zespół kierowany przez znanego immunologa, autora fundamentalnych prac na temat wirusowych zapaleń wątroby, Franka V. Chisariego ze Scripps Institut, z La Jolla , USA (Asabe S. i wsp., Abstr. 19) na modelu szympansów zakażanych HBV. Rozpiętość dawki infekcyjnej wynosiła od 10¹ do 10¹⁰ekwiwalentów wirionów. Uzyskano zaskakujące (także samych eksperymentatorów) wyniki. Oto charakterystyka zakażenia w dawkach wysokich, od 10⁴ do 10¹⁰: proces był samo ograniczający się po 12-16 tygodniach, wcześnie występowała odpowiedź limfocytów CD4+ na HBcAg z jednoczesną znaczną produkcją IFN-γ i „ostrym” zwiększeniem aktywności ALT. Natomiast po zakażeniu dawkami 10¹ do 10⁰: rozwijało się przewlekle aktywne zapalenie wątroby potwierdzone histologicznie po >52 tygodniach, lub zapalenie było typu hepatitis protracta, nie występowała wczesna odpowiedź limfocytów CD4+ na HBcAg, opóźniona była reaktywność limfocytówCD8+w krwi obwodowej bez wytwarzania IFN-γ. Natomiast te same komórki zlokalizowane w wątrobie wytwarzały dużo tej cytokiny, lecz nie było to skojarzone z eradykacją HBV. W tym modelu podwyższone były w surowicy stężenia IL-10, a w wątrobie zwiększona ekspresja PD1 mRNA, które są czynnikami blokującymi efektywność odpowiedzi odpornościowej. Markery HBV wykrywano w 100% hepatocytów. Wyniki te sugerują, iż losy zakażenia zależą od możliwości wczesnego uwrażliwienia limfocytów T na antygeny wirusowe, co umożliwia szybki rozwój odpowiedzi typu anamnestycznego wówczas, gdy dochodzi do zakażenia hepatocytów i w efekcie doprowadza do kontroli zakażenia. Brak subpopulacji komórek T wcześnie nabierających cech swoistości wobec antygenów HBV sprzyja niekontrolowanemu rozsiewowi zakażenia w komórkach wątrobowych z wytwarzaniem wielkich ilości antygenów HBV, co powoduje indukcję negatywnych regulatorów immunologicznych, takich jak IL-10 z efektem w postaci stałego upośledzania funkcji limfocytów CD8+.Jak wiadomo, nie do końca jest rozstrzygnięty problem receptora HBV błony komórkowej hepatocyta. Na modelu hodowli hepatocytów uzyskanych od azjatyckiego ssaka nadrzewnego, wiewiórecznika Tupaia belangeri (dobry, choć surogatowy, model do badań nad zakażeniem HBV) wykazano (Glebe D., Abstr.47) iż jedna ze składowych proteoglikanowych komórki wątrobowej wiąże się z dużym białkiem powierzchniowym (LHBs) wirusa, będąc jednym z receptorów o słabej afinitywności, współpracującym z innym, głównym, o nieznanej strukturze. W strukturze odpowiedzi typu wrodzonego duże znaczenie mają receptory bramkowe, TLR, Toll-like receptors. Przewlekle zakażeni HBV, HBeAg-dodatni, mają upośledzoną ekspresję TLR2 na monocytach i hepatocytach, co wiąże się z upośledzeniem wytwarzania takich cytokin, jak TNF i IL-6. Po 4 tygodniach leczenia PegIFNalfa u pacjentów HBeAg-dodatnich, lecz nie u ujemnych, zwiększało się stężenie TLR2 (Visvanathan K., Abstr. 46). Badania te dowodzą funkcjonalnych związków pomiędzy HBeAg, HBV i TLR jako przestawiciela ważnego mechanizmu odpornościowej odpowiedzi wrodzonej, mocno zaangażowanej w patogenetyczne uwarunkowania zakażenia HBV. Jednoczesne zakażenia HBV i HCV są istotnym problemem klinicznym, ponieważ w takich sytuacjach szybszy jest postęp choroby w kierunku marskości wątroby i zwiększone jest ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Przy zastosowaniu modelu linii hodowlanych Huh-7 replikujących HBV transfekowano do nich replikony HCV (Bellecave P. i wsp., Abstr. 07), co spowodowało stałą replikację także subgenomowego HCV. Uzyskano więc model podwójnej replikacji z możliwością regulacji ekspresji jednego i drugiego wirusa i badania wpływu preparatów przeciwwirusowych na ten układ. Obecność lub brak replikacji HBV nie wpływało na replikację HCV oraz wrażliwość tego wirusa na IFNalfa2.W coraz szerszym kręgu terapii zakażeń HBVSystematycznej analizie danych z piśmiennictwa do końca roku 2006 (uwzględniono badania randomizowane) była poświęcona praca dotycząca efektywności leczenia przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby przy zastosowaniu PegIFNalfa2, lamiwudyny, adefowiru i entekawiru (Woo G. i wsp., ASbstr. 112). Wyniki objęły 5573 pacjentów zgromadzonych w 11 studiach przeprowadzonych u osób HBeAg-dodatnich i w czterech HBeAg-ujemnych. Brano pod uwagę normalizację ALT, supresję HBV DNA, normalizację biochemiczną , serokonwersję w układzie „e”, poprawę biochemiczną, objawy niepożądane i rezygnacje z terapii. Uzyskane w tych badaniach wyniki wykazały przewagę monoterapii nad podawaniem placebo. Żaden z leków nie uzyskał przewagi pod względem efektywności. Przy porównaniach lepsze wyniki osiągano podając adefowir lub entekawir wobec lamiwudyny lub PegIFNalfa oraz lamiwudyny wobec PegIFNalfa. Leczenie dwulekowe i sekwencyjne nie wykazało przewagi nad konsekwentną monoterapią.Tenofowir jest analogiem nukleotydowym od kilku lat stosowanym w leczeniu zakażeń HIV. W warunkach próby podwójnie ślepej dokonano jego efektywności w porównaniu z adefowirem podczas leczenia trwającego 48 tygodni u przedtem nieleczonych pacjentów dodatnich i ujemnych HBeAg. Lepsze wyniki uzyskano u pobierających tenofowir. HBV Dna < 400 kopii/mL uzyskało, odpowiednio76% i 13% u HBeAg-dodatnich oraz 93% i 63% u HBeAg-ujemnych (Marcellin P. i wsp., Abstr. 63). W ramach studium GLOBE (1370 pacjentów, w tym z ośrodków polskich) dokonuje się porównania efektywności telbiwudyny z lamiwudyną. U prawie 200 leczonych HBeAg-ujemnych z HBV DNA < 7 log kopii/mL obserwacje dotyczą 2-letniego stosowania leku (Poynard T. i wsp., Abstr. 109). Wartości < 300 kopii/mL uzyskało 89% versus 66% (p<0.001). U leczonych telbiwudyną odsetek oporności wynosił 3% versus 21% - lamiwudyną. Głęboka supresja HBV DNA uzyskiwana po 24 tygodniach terapii zapowiadała wysokie odseteki sukcesu końcowego. Szczegółowo znaczenie odpowiedzi po 24 tygodniach, w porównaniu z wartościami po 4, 8, 12 i 32 tygodniach - w ramach tego samego studium GLOBE - przedstawili także inni referenci (Reddy K.R. i wsp.; Abstr 12). Porównanie odsetków czułości i swoistości wyników w tych terminach statystycznie znamiennie wskazuje na szósty miesiąc leczenia jako najbardziej przydatny dla przewidywania wyników terapii. Jest to termin, w którym powinno się podejmować decyzję co do dalszego leczenia telbiwudyną. (Nb. jest to lek od niedawna zarejestrowany w naszym kraju). Kiedy pisałem to sprawozdanie, zostały opublikowane (Lai Ch. L. i wsp., New Engl J. Med. 2007;357:2576-88) pełne wyniki studium GLOBE,; odsyłam Czytelników do tego artykułu. Nie jest natomiast zarejestrowana (jest tak tylko w Korei Południowej) klewudyna, która jest analogiem nukleozydowym. Interesujące jest to, że klewudyna nie jest używana jako substrat przez polimerazę HBV, tak jak to stanowi podstawowy mechanizm działania innych analogów z tej grupy. Wiąże się natomiast z aktywnym miejscem tego enzymu (Murakami E. i wsp., Abstr. 33). W porównaniu skuteczności klewudyny z lamiwudyną w małej liczbie pacjentów (n=22) leczonych przez 48 tygodni, pierwsza z wymienionych ma większy potencjał supresyjny na replikację HBV, gdyż odsetek pacjentów z HBV DNA < 300 kopii/mL wynosił 82% versus 36%. Klewudyna jest preparatem o własnościach tłumienia replikacji HBV także u pacjentów z marskością wątroby (Chung K.W. i wsp., Abstr.29Lee C.H. i wsp., Abstr. 31). Wirus C zapalenia wątrobyPatogeneza zakażenia HCVWybitna przedstawicielka badaczy patogenetycznych uwarunkowań ostrych i przewlekłych zapaleń wątroby, Pani Margaret J. Koziel z Harvard Medical School (Abstr. 44) rozpoczęła omawianie immunologicznej odpowiedzi komórkowej w ostrym i przewlekłym zakażeniu HCV od stwierdzenia, iż nasza wiedza na ten temat jest nadal dość ograniczona. Jest to sąd na pewno słuszny, lecz w ostatnich latach osiągnięto na tym polu wiele znaczących sukcesów. Zawdzięczamy je m. in. wprowadzeniu nowych metod ekspresji materiału wirusowego, zarówno w wybranych fragmentach, jak i całego genomu z zastosowaniem bardzo złożonych technik genetycznych, do czego nawiązywali także liczni Autorzy (Liang T.J., Abstr. 05 i inni, również dalej przywoływani w omówieniu) Przede wszystkim więc ustalono, że warunkiem klirensu wirusa jest silna odpowiedź HCV-swoistych komórek T o fenotypie CD4+ i CD8+ na liczne epitopy winionu. Ponieważ jednak HCV jest wyposażony w mechanizmy pozwalające mu na omijanie obrony gospodarza, a wśród nich własności wygaszania syntezy endogennego interferonu, upośledzenia szlaków sygnałowych w komórkach oraz wysoki wskaźnik wytwarzania mutantów zakłócających właściwe „odczytanie” obcych struktur wirusowych. U większości zakażonych dalszy przebieg infekcji rozstrzyga się na korzyść lub niekorzyść - około 12 tygodnia jej trwania. O ile w zakażeniu przewlekłym swoista odpowiedź na epitopy HCV mierzona w mononuklearach krwi obwodowej jest słaba lub zgoła niewykrywalna, o tyle w tkance wątrobowej jest wyraźnie zaznaczona. Limfocyty CD8+ wykazują aktywność jako komórki zdolne do eliminacji hepatocytów z ekspresją białek HCV, jednakże na terenie wątroby silnie oddziałują komórki o własnościach tłumienia procesu zapalnego. Podobne właściwości mają także swoiste dla HCV limfocyty CD4+. Ich aktywność jest szczególnie ważna w procesie eradykacji wirusa w wyniku leczenia przeciwwirusowego. W badaniach nad własnościami neutralizacyjnymi przeciwciał anty-HCV (Law M., Abstr. 45) zidentyfikowano przeciwciała (na wątrobowym modelu chimer ludzko-mysich) rozpoznające konserwatywny region glikoproteiny E2 HCV o własnościach unieczynnienia genetycznie zróżnicowanych genotypów wirusa. Nie odnosi się to więc do realnej sytuacji in vivo, lecz może być jedną z dróg (badania te mają już swoją długą historię z pionierskim udziałem Dr Krzysztofa Krawczyńskiego) do uzyskania dającego się wykorzystać preparatu anty-HCV o praktycznym zastosowaniu w zapobieganiu zakażeń tym wirusem.Badacze z Emory Vaccine Center (USA) stwierdzili, iż limfocyty CD8+ pochodzące z krwi przewlekle zakażonych HCV wykazują zwiększona ekspresję cząstki PD-1. PD-1 wraz ze swoimi ligandami PD-L1 i PD-L2 ma własności zmniejszania proliferacji i wytwarzania cytokin przez antygenowo-swoiste komórki T. Natomiast limfocyty CD8+ pochodzące z nacieków w tkance wątrobowej nie tylko mają zwiększoną ekspresję PD-1, lecz charakteryzuje je również zmniejszona gęstość receptora IL-7 (CD127), co jest typowe dla czynnościowo wyczerpanych komórek T. Ten rodzaj komórek gromadzi się w tkance wątrobowej, a więc miejscu replikacji HCV. Autorzy spekulują, że powtarzająca się ekspozycja na antygeny wirusowe może mieć związek z regulacją ekspresji PD-1, jak również sugerują możliwość czynnego, terapeutycznego, wpływu na przywrócenie właściwych funkcji ww. limfocytów poprzez blokowanie układu PD-1/PD-L1.Osiągnięto także nowe informacje w zakresie szczegółów procesu replikacji HCV, jak również potencjalnego wpływu na proces wiązania się HCV z komórką docelową i osiąganie jej wnętrza. MikroRNA (miR) jest jednym z ważnych modulatorów wrodzonej odpowiedzi na zakażenie wirusowe, o nie do końca poznanym znaczeniu. IFN-β ma silny, redukujący wpływ na wątrobowy miR-122, niezbędny w replikacji HCV , co wskazuje na istnienie bliżej nieznanego, lecz bardzo aktywnego, mechanizmu antywirusowego (Pedersen I.M. i wsp., Abstr. 09). W replikacji HCV walny udział mają białka komórek gospodarza. Wykryto kompleks złożony z NS5A HCV i białka FKBP8 oraz białka stresowego Hsp90, którego rozerwanie przez odpowiedni preparat terapeutyczny może mieć duże znaczenie w zablokowaniu namnażania się HCV (Okamoto T. i wsp., Abstr. 27). W replikacji HCV znaczną rolę odgrywają cyklofiliny. Są to wszędobylskie białka o aktywności izomeraz. Są m.in. odpowiedzialne za kształtowanie struktury przestrzennej białek i ich izomeryzacji. Jedno z nich, CypB, uczestniczy, poprzez interakcję z CD147, w regulowaniu procesów zapalnych, jak również jest czynnikiem chemotaktycznym. Ostatnio wykryto, że jest pozytywnym modulatorem HCV RNA zależnej polimerazy RNA jako regulator jej funkcji zlokalizowanej w domenie NS5B HCV (Crabbé R., Abstr. 56). Inhibitorem CypB jest cyklosporyna A; jej trzy pochodne , pozbawione własności immunosupresyjnych, wykazują własności hamowania replikacji HCV w badaniu przeprowadzonym przy zastosowaniu repliko nów. Otwiera to potencjalne możliwości terapeutyczne.Prowadzone są intensywne badania nad możliwościami zahamowania wejścia HCV do komórki. W proces ten, wg najnowszych badań, zaangażowane są trzy cząstki: tetraspanina CD81, receptor klasy B (SR-BI) oraz białko złączy ciasnych, klaudyna-1. Mniej wiadomo natomiast o znaczeniu w procesie penetracji do komórki glikozaminoglikanów i receptora lipoprotein o niskiej gęstości (Timpe J. i wsp., Abstr. 54). Inhibitory wejścia HCV do komórki są uważane za jedne z najbardziej interesujących opcji terapeutycznych w przyszłości; stąd intensywne prace nad poznaniem tego procesu oraz poszukiwaniem możliwości jego zablokowania (Evans M.J. i wsp., Abstr. 53).Ekspresja klaudyny 1 i 7 jest zwiększona (Kiss A. i wsp., Abstr. 57) w obszarach przylegających do komórek wątrobowych z cechami świadczącymi o replikacji HCV i w hepatocytach przekształconych nowotworowo (rak wątrobowo-komórkowy) oraz w marskości watroby wywołanej zakażeniem ww. wirusem. Natomiast zakażenie HCV per se nie wywołuje takiego efektu. Sugeruje to, jeśli klaudyny są cząstkami wchodzącymi w skład kompleksu warunkującego proces wejścia HCV do komórki, iż rozwój marskości sprzyja nasilonym procesom infekcji hepatocytów.„Małe cząsteczki”: początki wielkiej karieryNowe technologie z wykorzystaniem hodowli komórkowych posiadających własności ekspresji cDNA HCV umożliwiają badania przesiewowe nad związkami chemicznymi o działaniu hamującym replikację wirusa na każdym jej etapie (Gastaminza i wsp., Abstr. 15). Liczne zespoły prowadzą badania nad możliwością zastosowania tzw. małych cząsteczek” do blokowania replikacji na różnych etapach cyklu replikacyjnego HCV (np. Sandrasagra A. i wsp., Abstr. 34; Wobbe C.R. i wsp., Abstr. 101). RNA-zależna polimeraza RNA HCV (zlokalizowana w regionie NS5B) jest głównym elementem w procesie replikacji wirusa. Jest więc naturalnym celem potencjalnych leków antywirusowych. Tym bardziej, że NS5B to – niezależnie od genotypu – region o cechach wysokiego stopnia konserwatywności (DeFrancesco R. i wsp., Abstr. 24; Hostetler K.Y. i wsp., Abstr. 26). Struktura przestrzenna tego regionu przypomina kształtem prawą dłoń z domenami „palców”, w tym „kciuka” i „dłoni”. Wyodrębniono liczne klasy związków wiążących się z tymi domenami (Thommes P.A. i wsp., Abstr. 35)Własności wiązania się z różnymi domenami NS5B mają cząsteczki należące do grupy molekuł tiadiazynowych, acylpirolidynowych i pyridazynowych (Thommes P.A. i wsp., Abstr. 35; Ruebsam F. i wsp., Abstr. 36; Tran C.V. i wsp., Abstr. 37). W badaniach z zastosowaniem metod krystalograficznych wykryto cztery nienukleozydowe inhibitory o własnościach wiązania się i blokowania regionu NS5B bez wywoływania efektu powstawania mutantów na nie opornych (DeFrancesco R. i wsp., Abstr. 24). Metodą transfekcji do linii komórek ludzkich Huh replikonu genotypu 1b i 2a wykazano własności hamujące replikację HCV jednego z estrów alkoksyalkylowego adeniny (Hostetler K.Y. i wsp., Abstr. 26). Jedną ze strategii w leczeniu zakażeń HCV jest potwierdzona możliwość inhibicji białka stresu komórkowego Hsp90, które w procesie replikacji integruje się z domeną HCV NS3, tworząc z nią kompleks chaperonowy (Ujino S. i wsp., Abstr. 38).HCVp7 (wiroporyna) jest niestrukturalnym fragmentem genomu HCV związanym z kanałem jonowym w otoczce lipidowej wirusa. Jest to czynnik niezbędny w procesie wchodzenia wirusa do komórki oraz składania cząsteczki HCV. Homologiczny do HCVp7 jest element występujący u wirusa biegunki bydlęcej, stąd często używanego jako model do badań nad HCV. Przy użyciu takiego modelu stwierdzono synergizm antywirusowego działania IFNalfa2b i inhibitora HCVp7, roboczo oznakowanego jako BIT225 (Luscombe C.A. i wsp., Abstr. 65). Prowadzone są badania I fazy nad możliwością blokowania p7 przy użyciu preparatu; na razie wiadomo, ze preparat jest dobrze tolerowany. Jednoczesne stosowanie inhibitorów polimerazy (MK-0608) i proteazy (podano tylko ogólne określenie: „inhibitor makrocykliczny”) HCV u zakażanych eksperymentalnie szympansów dało głębokie stłumienie replikacji HCV (Olsen D.B. i wsp., Abstr. 60). Nowy analog nukleozydowy R7128 (inny inhibitor NS5B polimerazy HCV) po podaniu kilkudziesięciu pacjentom zakażonym przewlekle HCV z niepowodzeniem terapeutycznym po leczeniu kombinowanym interferonem z rybawiryną przez 14 dni (versus placebo ) dał w efekcie zależne od dawki zmniejszenie replikacji HCV o prawie trzy wartości logarytmiczne (McHutchison i wsp., Abstr. 61). Synergistyczny efekt anty-HCV nowego nukleozydu R1626 oraz PegIFN2a zbadano we wstępnym, czterotygodniowym okresie leczenia wyrażał się zanikiem HCV RNA u 81% pacjentów (Nelson D. i wsp., Abstr. 62).Wykorzystując doświadczenia z leczenia zakażeń HIV oraz HBV w kontekście powstawania oporności tych wirusów na stosowane leki, powołano specjalistyczną grupę (HCV Drug Resistance Advisory Group, DRAG) zajmującą się formułowaniem rekomendacji dotyczących metod wykrywania oporności na nowe leki anty-HCV oraz ich wdrażania do praktyki klinicznej (Lin K. i wsp., Abstr. 28).Więcej o „starych”, niezupełnie dobrych, i o nowych – czy lepszych [?], interferonachEfekty kombinowanego leczenia przy użyciu PegIFNalfa2 z rybawiryną zależą od wielu czynników o dwojakim pochodzeniu: zależnych od wirusa i od gospodarza. Najsilniej, zgodnie z piśmiennictwem, negatywnie wpływające na leczenie przeciwwirusowe czynniki wirusowe, to zakażenie genotypem 1 oraz wiremia przewyższająca wartość 400 000 IU/mL. Natomiast po stronie osoby zakażonej są to: marskość wątroby, rasa czarna, otyłość, oporność na insulinę i stłuszczenie wątroby. Nowe generacje leków jeszcze nie weszły do użycia klinicznego, a poza tym coraz częściej jest brana pod uwagę optymalizacja terapii poprzez stosowanie leczenia trójlekowego z udziałem PegIFNalfa, rybawiryny i któregość z leków znajdujących się obecnie w trakcie badań klinicznych. Te i inne fakty, także wynikające z obserwacji zdobytych podczas leczenia dwulekowego, powszechnie dotąd stosowanego, wskazują na konieczność optymalizacji i indywidualizacji terapii przy użyciu PegIFNalfa z rybawiryną, co jest tematem bardzo licznych prac publikowanych w ostatnich trzech latach. W tym celu, optymalizacji leczenia (omówienie: Fried M.W., Abstr. 77), proponuje się różne strategie umożliwiające osiągnięcie takiego celu. Należą do nich: zwiększenie dawki IFN i rybawiryny, jak i przedłużenie czasu leczenia. W badaniach kontrolowanych stosowanie tych zasad okazuje się być bardzo skuteczne dla kategorii tzw. „trudnych” chorych.Białko IP-10 lub CXCL10 ma wielkość 10 kDa i jest chemokiną CXC indukowaną pod wpływem IFN-g. W odróżnieniu od innych chemokin z tej grupy, nie mając własności chemotaktycznych dla neutrofili, ma je dla limfocytów T, komórek NK i monocytów. Potwierdzono (Fukuda M. i wsp., Abstr. 104) znamiennie statystyczne średnio pięciokrotnie wyższe stężenia IP-10 u zakażonych HCV w porównaniu z grupą kontrolną z dodatnią korelacją z aktywnością ALT i AST, zaawansowaniem włóknienia i zapalenia wątrobowego oraz z wysokością wiremii, a ujemną – z liczbą płytek krwi i neutrofili. Pacjenci leczeni przeciwwirusowo mieli tym wyższe szanse na SVR, im mieli niższe stężenia surowiczego IP-10. Niższe stężenia tej chemokiny stwierdzano także (Nakao R. i wsp., Abstr. 108) u pacjentów osiągających wczesną odpowiedź wirusową podczas leczenia PegIFNalfa2b z rybawiryną. Ci sami autorzy stwierdzili, że stosowanie ww. terapii kombinowanej powoduje zmniejszenie ekspresji niektórych genów związanych z oddziaływaniem IFNalfa2 (IFNAR2, IRF1,IRF2 i STAT3), a zwiększenie – innych (MxA, PKR). W negatywnym oddziaływaniu IP-10 na sygnalizację wewnątrzkomórkową upatrują częste zjawisko braku odpowiedzi na leczenie interferonami.Albinterferon (alb-IFN) jest długo działającą postacią IFN o 150-godzinnym czasie półtrwania, otrzymanym w wyniku genetycznej fuzji cząstki albuminy i IFNalfa2; jest stosowany co dwa lub co 4 tygodnie. U pacjentów osiągających zanik HCV RNA po miesiącu leczenia prawdopodobieństwo uzyskania trwałej odpowiedzi wirusowej (SVR, sustained virusological response) wynosi 100%. W porównaniu z PegIFNalfa2a mniej jest hematologicznych objawów niepożądanych (Jacobson I. i Nelson D., Abstr. 23), jednakże dotyczy to dawki 1200 mg raz na miesiąc, która daje gorsze wyniki SVR, aniżeli PegIFNalfa2a (51% v. 58%). Nową postacią IFN jest jego forma glikozylowana (Blatt L.M., Abstr. 58); reszty węglowodanowe dołączono do cząsteczki IFN typu consensus. Ta postać IFN ma 1000-krotnie większy potencjał biologiczny w porównaniu z PegIFNalfa2a. IFN lambda (Peg-rIL-29) jest indukowany w ustroju pod wpływem zakażenia wirusowego. Jego czas półtrwania wynosi 56 godzin. Podanie pojedynczej dawki powoduje zwiększenie stężenia beta-2-mikroglobuliny i syntazy adenylowej z dobrą tolerancją i bez zaburzeń hematologicznych (Hausman D.F., Abstr. 67). Potwierdzono, że uzyskanie bardzo szybkiej odpowiedzi wirusologicznej (RVR, rapid virusological response), tj. negatywizacji HCV RNA po 4 tygodniach leczenia PegIFNalfa2b jest najsilniejszym czynnikiem zapowiadającym uzyskanie trwałej odpowiedzi (Martinot-Peginoux M. i wsp., Abstr. 11), tak jak brak wczesnej odpowiedzi (EVR, early virusological response) w 12 tygodniu, odwrotnie, jest najsilniejszym czynnikiem pozwalającym przewidzieć brak trwałej odpowiedzi. Autorzy powtórzyli znaną rekomendację, dotyczącą – w celu racjonalizacji terapii – oznaczanie wiremii po upływie 4 i 12 tygodni leczenia. Prawdopodobieństwo utrzymywania się trwałej odpowiedzi wirusologicznej po leczeniu IFNalfa 2a lub IFNalfa2b w postaci „klasycznej”, jak i pegylowanej, jest bardzo wysokie i po (średnio) 5 latach wynosi do 99% (Manns M.P., Abstr. 115).Jesteśmy świadkami bujnego rozwoju farmakoterapii obu omawianych tu zakażeń. Hawajskie biennale znakomicie podsumowało teraźniejszość i niedaleką przyszłość tej dziedziny wiedzy, scalającej teorię z praktyką. Wymaga to aktywności specjalistów w leczeniu infekcji współpracujących z przedstawicielami różnych dziedzin, od biologii molekularnej po działy medycyny klinicznej. Zważywszy na częstość występowania tego rodzaju zakażeń, HIV, HBV i HCV to i tak obszerne, nie wymieniając innych, pole działania dla współczesnego infekcjologa, bez którego nie można sobie wyobrazić funkcjonowania żadnego racjonalnie skonstruowanego systemu medycznego. Prof. dr hab. Jacek JuszczykKierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznegoim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Technologia: Activeweb Medical Solutions